Resposta direta: a operadora pode limitar quais doenças estão cobertas, mas não pode escolher o tratamento. Se o médico assistente indicou a cirurgia por escrito e o plano negou, é possível pedir uma liminar com base no art. 300 do CPC — e, com a documentação certa, a decisão costuma sair entre 24 e 72 horas, inclusive em plantão judiciário nos casos de risco.
Quais negativas são consideradas abusivas
As recusas mais comuns e mais frequentemente derrubadas na Justiça são:
- Procedimento fora do rol da ANS — a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 e afastou a taxatividade absoluta do rol: havendo comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde, a cobertura é devida.
- Material ou prótese negado quando o procedimento principal é coberto. Se a cirurgia está coberta, o material necessário para realizá-la acompanha a cobertura.
- Técnica cirúrgica escolhida pela operadora — quem define a via (robótica, videolaparoscópica, aberta) é o médico assistente.
- Carência oposta em urgência ou emergência — a Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que impõe carência superior a 24 horas nesses casos.
- Limitação de tempo de internação — a Súmula 302 do STJ é expressa ao considerar abusiva essa cláusula.
- Doença preexistente alegada tardiamente, sem que a operadora tenha exigido exame admissional prévio.
O rol da ANS ainda importa?
Importa, mas deixou de ser uma barreira absoluta. Depois da Lei 14.454/2022, o rol funciona como referência básica. A cobertura de tratamento que está fora dele passa a ser obrigatória quando existe comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde e baseada em evidências, ou quando há recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
Na prática, isso desloca a discussão para a qualidade do relatório médico. É ele que faz a diferença entre uma liminar concedida e uma negada.
Os documentos que fazem a liminar sair
Um pedido bem instruído normalmente reúne:
- Relatório médico fundamentado, com CID, histórico, tratamentos já tentados, justificativa técnica da indicação e — este é o ponto decisivo — a descrição do risco concreto da demora.
- Negativa por escrito da operadora ou, na falta dela, o número de protocolo do atendimento em que a recusa foi comunicada.
- Carteirinha, contrato e comprovantes de pagamento em dia.
- Exames que embasam a indicação.
- Orçamento do procedimento, quando houver risco de o paciente precisar custear e depois ser ressarcido.
A frase mais valiosa que um médico pode escrever é a que explica o que acontece com o paciente se ele esperar. Sem essa demonstração de urgência, o juiz tende a deixar a decisão para depois da manifestação da operadora.
Por que o CDC se aplica
A Súmula 608 do STJ pacificou que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Isso traz consequências práticas relevantes: interpretação das cláusulas em favor do consumidor, inversão do ônus da prova e nulidade de cláusulas que colocam o beneficiário em desvantagem exagerada.
Negativa gera dano moral?
Nem toda negativa gera. O STJ tem entendimento consolidado de que a recusa indevida de cobertura, quando o paciente já está em tratamento ou em situação de urgência, agrava o sofrimento e ultrapassa o mero descumprimento contratual — e nesses casos o dano moral é reconhecido. Já a divergência administrativa resolvida rapidamente, sem prejuízo ao paciente, normalmente não gera indenização.
Prazos de atendimento que a operadora precisa cumprir
A Resolução Normativa 259/2011 da ANS fixa prazos máximos para o atendimento, contados da solicitação. Consulta em especialidade básica, consulta com especialista, serviços de diagnóstico e procedimentos cirúrgicos eletivos têm prazos distintos, e o descumprimento pode ser levado tanto à ANS quanto ao Judiciário. Registrar a reclamação na ANS gera protocolo e reforça a prova de que a via administrativa foi tentada.
E quem já pagou do próprio bolso?
É possível pedir o reembolso integral do valor gasto quando a negativa era indevida e o paciente precisou custear o procedimento por conta própria. Nesse cenário, guardar nota fiscal, recibo e prova da negativa é indispensável.
Perguntas frequentes
Quanto tempo demora para sair a liminar?
Com documentação completa, em regra de 24 a 72 horas. Em situações de risco iminente, o pedido pode ser distribuído ao plantão judiciário e decidido no mesmo dia.
O plano pode exigir que eu use um hospital diferente do indicado?
Pode direcionar para a rede credenciada. O que não pode é impedir o procedimento coberto ou impor rede incompatível com a complexidade do caso.
Meu plano é empresarial. Muda alguma coisa?
A lógica de cobertura é a mesma. O que muda são as regras de reajuste, rescisão e portabilidade, e a eventual aplicação das regras de autogestão.
Posso perder o plano por entrar na Justiça?
A operadora não pode rescindir contrato individual ou familiar como retaliação. A rescisão unilateral desses contratos só é admitida em hipóteses restritas previstas na Lei 9.656/98.
E se eu ainda estiver em carência?
Em urgência e emergência, a carência máxima admitida é de 24 horas (Súmula 597 do STJ). Fora disso, a carência contratual é válida, mas o prazo alegado precisa constar do contrato de forma clara.
Precisa de uma liminar contra o plano de saúde?
O Agnelo & Jardim Advogados atua em direito médico e da saúde em Brasília, em Goiânia e em todo o país. Fale com o escritório levando o relatório médico, a negativa por escrito ou o protocolo e a carteirinha do plano.
