Advogado quando o plano de saúde nega medicamento

Em regra, a lei exclui o medicamento para tratamento domiciliar, mas com exceções importantes. O remédio de câncer por via oral é de cobertura obrigatória, e o STJ acrescenta a medicação aplicada em home care e os remédios que a ANS inclui como de fornecimento obrigatório (REsp 1.883.654). Já o medicamento aplicado em clínica, ambulatório ou hospital segue a cobertura ambulatorial ou hospitalar do plano, e não entra nessa exclusão.

Tem. Pela tabela da ANS, o tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral deve ser fornecido em até 10 dias úteis, e o fornecimento pode ser feito por ciclo. A lei manda cobrir esse tratamento conforme a prescrição médica, desde que o remédio tenha registro na Anvisa com uso aprovado para essa finalidade.

Não. O rol é a referência básica, mas desde a ADI 7265, julgada pelo STF em setembro de 2025, a cobertura fora dele depende de cinco critérios, todos juntos: prescrição do médico ou dentista assistente; o tratamento não pode ter sido negado pela ANS nem estar em análise para entrar no rol; não pode haver alternativa adequada no rol; eficácia e segurança comprovadas por evidência científica de alto nível; e registro na Anvisa. O juiz ainda deve consultar o NATJUS, quando houver, e não pode decidir só com o relatório da parte.

Valem. Em março de 2026, o STJ decidiu em recurso repetitivo (Tema 1.316) que as regras da Lei nº 14.454/2022 sobre cobertura fora do rol se aplicam de imediato, inclusive aos contratos assinados antes dela.

O STJ tem decisões no sentido de que, se o remédio tem registro na Anvisa, a recusa é abusiva mesmo quando a indicação é off-label, isto é, diferente da que consta na bula (AREsp 1.964.268, de 2023). Quando esse uso não está previsto no rol, os critérios da ADI 7265 também entram na análise, e o relatório precisa trazer a evidência científica para a sua situação.

Aí a regra é contrária ao paciente: o STJ decidiu em repetitivo que a operadora não está obrigada a fornecer medicamento sem registro (Tema 990). Há exceção quando a própria Anvisa autorizou a importação excepcional do remédio; nesse caso, a Terceira Turma mandou o plano custear o tratamento (REsp 1.923.107).

Quem precisa provar que você já sabia da doença ao contratar é a operadora, e ela não pode suspender a assistência enquanto essa prova não é feita. A Súmula 609 do STJ considera ilícita a recusa por doença preexistente quando não houve exame prévio à contratação ou prova de má-fé. Em um caso do escritório, o plano negou um imunobiológico a uma paciente adolescente com esse argumento; a Justiça concedeu a liminar seis dias depois da negativa, e a sentença confirmou a cobertura com dano moral.

O juiz pode decidir no início do processo, antes de ouvir a operadora, se houver prova do direito e do risco da demora. Vale pedir a multa desde o começo: no caso do imunobiológico, a ordem deu cinco dias para autorizar e custear o tratamento, sob pena de multa diária, e o tribunal manteve a sentença, só ajustando o valor da multa.

Se a negativa foi indevida, o valor gasto pode ser cobrado na ação. Guarde a nota fiscal, a receita, o relatório médico e a prova da negativa ou do pedido sem resposta.