Plano de saúde negou medicamento: o que fazer

Não é, mas passou a ter regras mais rígidas. A Lei nº 14.454/2022 definiu o rol como “referência básica” dos planos e abriu a cobertura de tratamentos fora dele (art. 10, §§ 12 e 13). Em 18 de setembro de 2025, ao julgar a ADI 7265, o STF manteve essa abertura, mas fixou cinco requisitos cumulativos para a cobertura de tratamento não previsto no rol:

1. prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
2. inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente de proposta de atualização do rol;
3. ausência de alternativa terapêutica adequada no rol;
4. comprovação de eficácia e segurança pela medicina baseada em evidências de alto grau;
5. registro na Anvisa.

O acórdão, publicado em 2 de dezembro de 2025, também diz o que o juiz precisa conferir antes de mandar o plano cobrir: a prova do pedido prévio à operadora e da negativa, da demora irrazoável ou da omissão dela; a análise do ato da ANS que não incorporou o tratamento; a consulta ao NATJUS, quando disponível; e, se deferir o pedido, o aviso à ANS. O juiz não pode decidir só com base no relatório do médico apresentado pela parte.

Duas consequências práticas. A primeira: o pedido administrativo, com protocolo, deixou de ser só uma boa prática e virou requisito. A segunda: o relatório médico precisa trazer mais do que a indicação. Ele deve explicar por que as alternativas do rol não servem para aquele paciente e em que evidência científica o tratamento se apoia.

Para quem tem contrato antigo, a notícia é boa. Em março de 2026, o STJ decidiu em recurso repetitivo (Tema 1.316) que as regras da Lei nº 14.454/2022 se aplicam de imediato, inclusive aos contratos assinados antes dela.

Aqui a regra é desfavorável. No Tema 990 de recursos repetitivos, o STJ fixou que as operadoras não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa. A exceção aceita pela Terceira Turma é a do remédio sem registro cuja importação excepcional foi autorizada pela própria Anvisa: no REsp 1.923.107, de 2021, o tribunal mandou o plano custear um medicamento oncológico nessas condições.

A liminar, tecnicamente tutela de urgência, é concedida quando há elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). O juiz pode decidir logo no início, antes de ouvir a operadora, e fixar multa para forçar o cumprimento da ordem (art. 537).

O pedido bem instruído costuma reunir: a receita com nome, dose e duração do tratamento; o relatório do médico assistente, com diagnóstico, tratamentos já tentados, justificativa técnica e a descrição do que acontece se o paciente esperar; a negativa por escrito ou o protocolo do pedido sem resposta; carteirinha, contrato e comprovantes de pagamento; e, quando existir, a nota técnica do NATJUS sobre o medicamento. No caso do imunobiológico, a nota técnica do NATJUS favorável ao remédio para aquela doença reforçou o pedido.

O plano pode exigir que eu compre o remédio e peça reembolso depois? Se o medicamento é de cobertura obrigatória, a operadora deve fornecê-lo ou custeá-lo. Comprar e pedir reembolso é uma saída de emergência, não uma obrigação do paciente.

Remédio de alto custo tem regra diferente? Não. O custo não é motivo legal de recusa. O que importa é se o tratamento é coberto por lei, pelo rol ou pelos critérios da ADI 7265.

O plano demorou e não respondeu. Posso ir à Justiça? Pode. O STF tratou a demora irrazoável e a omissão da operadora como equivalentes à negativa para o tratamento fora do rol. Guarde o protocolo e a data do pedido.

Meu plano é coletivo. Muda alguma coisa? As regras de cobertura são as mesmas. O CDC se aplica aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ).

Quanto tempo leva a liminar? Depende do caso e do juízo. Com relatório médico completo e a negativa em mãos, o juiz pode decidir nos primeiros dias; no caso do escritório, foram seis dias entre a negativa e a liminar.