Remédio negado por doença preexistente: liminar em 6 dias

A contratação do plano

Uma paciente adolescente entrou no plano de saúde em abril de 2022. Na declaração de saúde, informou o que sabia ter: crises de asma, que já tinha apresentado em 2019.

O diagnóstico e a prescrição

Meses depois, veio o diagnóstico de urticária crônica espontânea, com crises quase diárias e sem causa conhecida. Os antialérgicos e os corticoides já não faziam efeito, e as crises se somavam à asma.

O médico prescreveu o omalizumabe, um imunobiológico aplicado por via subcutânea uma vez por mês, de uso contínuo. No relatório, registrou o risco do quadro e que o medicamento já estava no rol da ANS desde 2021.

A ação com pedido de liminar

O escritório propôs a ação de obrigação de fazer contra a operadora, com pedido de tutela de urgência para o fornecimento do omalizumabe na dose prescrita e de indenização por dano moral.

A petição mostrou que não havia diagnóstico antes da contratação, que a paciente declarou a doença que conhecia e que a operadora não fez exame prévio. E a Lei nº 9.656/1998 põe na operadora o ônus de provar que o beneficiário sabia da doença.

O NATJUS e os precedentes

A petição seguinte juntou a nota técnica do NATJUS do TJDFT favorável ao medicamento para a doença e citou o Enunciado nº 18 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ, que recomenda apoiar as liminares em notas técnicas. Também citou o Acórdão 1623864 da 3ª Turma Cível do TJDFT, de 29/9/2022, que acolheu nota do NATJUS sobre o mesmo remédio para a mesma doença.

Contra a alegação de preexistência, a base foi a Súmula 609 do STJ e a Apelação Cível 0701503-51.2021.8.07.0020, da 6ª Turma Cível do TJDFT, julgada em 13/10/2021: a operadora assume o risco quando não exige exame prévio, e a má-fé do beneficiário precisa ser provada.