Plano de saúde negou cirurgia: como ter a liminar

Procedimento fora do rol da ANS, quando o tratamento preenche os cinco critérios que o STF fixou no julgamento da ADI 7265, explicados abaixo.

Material ou prótese negados quando o procedimento principal é coberto: se a cirurgia está coberta, o material necessário acompanha a cobertura.

Técnica cirúrgica escolhida pela operadora. Quem define a via de acesso é o médico assistente, não o plano.

Carência oposta em urgência ou emergência, que a Súmula 597 do STJ limita a 24 horas.

Limitação de tempo de internação, considerada abusiva pela Súmula 302 do STJ.

Doença preexistente alegada sem prova, quando a operadora não exigiu exames prévios à contratação nem demonstrou a má-fé do beneficiário (Súmula 609 do STJ).

Um pedido bem instruído reúne relatório médico fundamentado, com CID, histórico, tratamentos já tentados, justificativa técnica e, sobretudo, a descrição do risco concreto da demora; a negativa por escrito da operadora ou o protocolo do atendimento em que a recusa foi comunicada; carteirinha, contrato e comprovantes de pagamento em dia; os exames que embasam a indicação; e o orçamento do procedimento, quando houver risco de o paciente precisar custear e depois ser ressarcido.

A frase mais valiosa que um médico pode escrever é a que explica o que acontece com o paciente se ele esperar. Sem essa demonstração de urgência, o juiz tende a aguardar a manifestação da operadora antes de decidir.

A Súmula 608 do STJ pacificou que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Isso traz consequências práticas: interpretação das cláusulas em favor do consumidor, inversão do ônus da prova e nulidade de cláusulas que colocam o beneficiário em desvantagem exagerada.

A RN 566/2022 da ANS fixa prazos máximos contados da solicitação, com prazos distintos para consulta em especialidade básica, consulta com especialista, serviços de diagnóstico e procedimentos cirúrgicos eletivos. Casos de urgência e emergência exigem atendimento imediato. O descumprimento pode ser levado à ANS e ao Judiciário, e registrar a reclamação na agência gera protocolo que reforça a prova.

Quanto tempo demora para sair a liminar? Depende do caso e do juízo. Com relatório médico completo e a negativa em mãos, o juiz pode decidir nos primeiros dias. Em risco iminente, o pedido pode ir ao plantão judiciário.

O plano pode exigir hospital diferente do indicado? Pode direcionar para a rede credenciada. O que não pode é impedir o procedimento coberto ou impor rede incompatível com a complexidade do caso.

Meu plano é coletivo. Muda alguma coisa? A lógica de cobertura é a mesma. Mudam as regras de reajuste, rescisão e portabilidade: a operadora só pode rescindir o contrato sem motivo depois de 12 meses de vigência e com aviso prévio de pelo menos 60 dias.

Posso perder o plano por entrar na Justiça? A operadora não pode rescindir contrato individual ou familiar como retaliação.

E se eu estiver em carência? Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas. Fora disso, a carência contratual é válida, mas precisa constar do contrato de forma clara.

E se a negativa vier em forma de silêncio? Pode caracterizar. Em urgência, a demora e o silêncio também justificam o pedido de liminar, e, para tratamento fora do rol, o STF equiparou a demora excessiva e a omissão da operadora à negativa. Guarde o protocolo e a data de cada pedido.