Reajuste abusivo no plano de saúde: revisão e devolução

Depende do tipo de plano. No individual ou familiar, a ANS fixa um teto por ano, que é de 5,11% para os contratos com aniversário entre maio de 2026 e abril de 2027, e o aumento só pode ser aplicado no mês de aniversário. No coletivo, a ANS não fixa teto, mas o aumento precisa de justificativa técnica, e os tribunais usam o índice dos individuais como parâmetro quando a operadora não demonstra o cálculo.

Não. O reajuste por sinistralidade depende de demonstração: a operadora precisa mostrar os números que justificam o percentual. O TJDFT já considerou abusivo o reajuste alto sem demonstração dos parâmetros e adotou, na falta de norma específica, os índices da ANS para os planos individuais (Acórdão 1679639, 5ª Turma Cível, 2023). Em um caso do escritório, esse foi o resultado: o reajuste de 132,10% de um plano coletivo por adesão foi declarado nulo.

A mudança para a última faixa etária pode gerar aumento, mas não qualquer aumento. Nos contratos a partir de 2004, a RN nº 63/2003 da ANS limita o valor da última faixa a seis vezes o da primeira e proíbe que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas supere a variação entre a primeira e a sétima. O STJ decidiu (Tema 1.016) que essa conta se faz pela fórmula matemática, não pela soma dos percentuais, e que o percentual não pode ser desarrazoado, mesmo que formalmente dentro da regra.

A Lei dos Planos de Saúde proíbe o aumento por faixa etária para quem tem mais de 60 anos e está no plano há mais de dez anos. Nos contratos assinados a partir de 2004, a última faixa começa aos 59 anos, e o Estatuto da Pessoa Idosa veda cobrar valores diferenciados da pessoa idosa em razão da idade. O reajuste anual, porém, continua valendo.

No papel, é. Mas o STJ reconhece que os planos coletivos com menos de 30 beneficiários têm natureza híbrida: o reajuste deve seguir o agrupamento de todos os contratos pequenos da operadora, com um percentual único divulgado a cada ano, e o contrato não pode ser rescindido sem motivo (REsp 1.553.013). Um percentual isolado, muito acima do agrupamento, é sinal de problema.

Precisa. Nos coletivos, a operadora deve entregar a memória de cálculo e a metodologia à empresa ou à entidade contratante antes de aplicar o aumento, e o beneficiário pode pedir formalmente esses documentos depois, com prazo de até 10 dias para a resposta. O percentual também deve constar do boleto. Na ação, o Código de Defesa do Consumidor permite inverter o ônus da prova, e quem não apresenta o cálculo fica em desvantagem.

Sim, a diferença entre o que foi cobrado e o que seria devido, com correção. O STJ fixou em três anos o prazo para esse pedido (Tema 610), o que, na prática, alcança os pagamentos dos três anos anteriores à ação. Por isso, quanto antes a ação, maior a parte recuperada.

Pode ser pedido. A tutela de urgência serve para evitar o dano da demora, e perder o plano por não conseguir pagar, sobretudo no meio de um tratamento, é o exemplo mais claro. O pedido pode ser o de pagar a mensalidade sem o aumento contestado, ou com o índice da ANS, até a decisão final; cabe ao juiz decidir se há urgência.

Dá. O cancelamento não apaga o que foi pago a mais enquanto o plano estava em vigor, mas o prazo de três anos corre, e não convém esperar. No caso do escritório, a beneficiária tinha cancelado o plano por não conseguir pagar, e o TJDFT reconheceu, além da nulidade do reajuste e da devolução, o dano moral: o aumento desarrazoado e sem justificativa, que leva o consumidor a cancelar o plano, é indenizável.