Auxílio-doença negado ou cessado pelo INSS: o que fazer

O benefício por incapacidade temporária, nome técnico atual do auxílio-doença, exige três requisitos, previstos nos arts. 59 a 63 da Lei nº 8.213/1991: qualidade de segurado no momento em que surge a incapacidade; carência de 12 contribuições mensais, dispensada em casos de acidente de qualquer natureza ou de algumas doenças graves listadas em regulamento; e incapacidade temporária para o trabalho, comprovada por perícia médica.

Já a aposentadoria por invalidez, hoje chamada de aposentadoria por incapacidade permanente, exige incapacidade total e permanente para qualquer atividade que garanta a subsistência, sem possibilidade real de reabilitação para outra função (art. 42).

O perito administrativo tem poucos minutos para cada segurado e, muitas vezes, não analisa a fundo exames de imagem ou relatórios médicos anteriores.

Um padrão se repete nos casos acompanhados pelo escritório: quando o laudo médico particular descreve, de forma objetiva e funcional, o que a pessoa não consegue mais fazer no trabalho e no dia a dia, e não apenas relata dor ou desconforto, a perícia judicial tende a confirmar a incapacidade com mais clareza. Relatórios genéricos enfraquecem a prova, tanto na via administrativa quanto na judicial.

Também é comum o INSS tentar fixar uma data de cessação da incapacidade anterior à do requerimento, para reduzir o valor das parcelas retroativas devidas. Atestados médicos sem lacunas de datas entre um período de afastamento e outro costumam ser a prova que sustenta o pagamento integral do período pleiteado.

É comum confundir o auxílio-doença com o benefício de prestação continuada, o BPC/LOAS. Eles não se comunicam.

O auxílio-doença é previdenciário: depende de contribuições e de qualidade de segurado. O BPC é assistencial, previsto no art. 20 da Lei nº 8.742/1993: não exige nenhuma contribuição ao INSS, mas exige dois requisitos próprios. A pessoa precisa ser idosa, a partir de 65 anos, ou ter deficiência de longo prazo, e a renda familiar per capita precisa ser igual ou inferior a 1/4 do salário mínimo (art. 20, § 3º), limite que o regulamento pode ampliar para até 1/2 salário mínimo em situações específicas (art. 20, § 11-A, e art. 20-B).

Na prática, o que mais pesa no BPC é a prova: em recursos ao CRPS acompanhados pelo escritório, o indeferimento foi mantido por falta de comprovação documental dos gastos de saúde que poderiam ser considerados na análise da renda familiar. Comprovar despesas com medicamentos, fraldas, alimentos especiais e tratamentos de saúde não fornecidos gratuitamente pelo SUS, ou com serviços que o Suas não presta, é o que permite ampliar o critério de renda (art. 20-B, III), e essa prova precisa estar no processo desde o requerimento.

Posso pedir a prorrogação mais de uma vez? Sim, sempre que a data de alta programada se aproximar e a incapacidade continuar, dentro do prazo estabelecido pelo INSS para cada pedido.

O recurso administrativo suspende a cessação do benefício? Não, em regra. O benefício costuma parar de ser pago na data da cessação, e o recurso, se acolhido, restabelece o pagamento com efeitos retroativos.

Quanto tempo demora uma ação judicial? Varia conforme a Justiça e a necessidade de perícia, mas processos no Juizado Especial Federal costumam ter perícia marcada em poucos meses, com decisão de primeira instância na sequência.

Já recebo auxílio-doença. Posso pedir diretamente a aposentadoria por invalidez? Sim, quando o quadro clínico evoluiu para incapacidade total e permanente, seja administrativamente, seja em ação judicial de restabelecimento ou revisão.

Quem nunca contribuiu tem direito a algum benefício? Ao auxílio-doença, não. Pode ter direito ao BPC/LOAS, que é assistencial e tem requisitos próprios de deficiência ou idade e de renda familiar.